叙事医学助力医患共同决策

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摘要：临床决策是医生和病人在疾病诊疗过程中最主要的沟通内容和医疗行为。对病人而言，临床决策关乎生命健康、生活质量、经济支出等。对医生而言，临床决策还关乎医疗安全和质量、

临床决策是医生和病人在疾病诊疗过程中最主要的沟通内容和医疗行为。对病人而言，临床决策关乎生命健康、生活质量、经济支出等。对医生而言，临床决策还关乎医疗安全和质量、患者满意度、医患关系，乃至医生个人的职业声誉等。临床决策涉及医学科学问题和病人心理及各种社会人文因素，因此临床决策既是医疗技术决策，又是伦理决策。随着生物心理社会医学模式的普及，“以病人为中心”服务理念的传播，医生和病人及其家属(患方)一起参与、共同进行诊疗方案选择的医患共同决策模式得到推崇。但在决策过程中，由于信息的不对称，现实的医疗分歧，以及临床医生缺乏医学人文素养，不了解医患共同决策的概念和技法 [1] ，医患共同决策仍是一种理想。所幸，叙事医学的出现及推广为医患共同决策提供了极佳的落地工具。

1医患共同决策的要求和困境

1.1医患共同决策的要求

基于对病人自主权的尊重，Veatch [2] 及Brody等 [3] 学者先后提出健康照护计划的拟定应该以病人为中心进行规划。根据这样的理念，医患共同决策应运而生，即希望通过医患双方互动沟通的过程，达成符合双方共识的医疗决定。Charles等 [4] 强调，医患共同决策应包含以下四个要素:(1)至少要有医生和病人两方参与;(2)彼此应互相交换分享信息，包含医生提出的各种治疗资讯，以及病人提出的个人喜好与价值观;(3)彼此共同建立治疗选项排序的共识;(4)一起决定要执行的治疗项目。这四个要素是医患共同决策概念的具体化，它强调医患之间是一种合作伙伴关系，医生与患方之间应彼此交流，相互分享信息，双方同为决策主体，共同选择诊疗方案。

医患共同决策的核心是信息共享和共同决定。因此，医患共同决策要求患方充分提供可能会影响临床决策的各种信息。要求医生在诊疗需要的生物和技术信息之外，尽可能多地了解病人的心理和作为社会人的各种情况。要求具备专业知识和技能的医生为患方提供必要的，包括决策建议方案在内的各种诊疗信息，并为其答疑解惑。除此之外，病人作为社会人，其个人权利不可能也不应该被无限制地放大，决策方案应该融入当下社会的价值观，既临床决策既要体现对病人权益的尊重，又要考虑对社会的责任 [5] 。同时，由于病人置身疾病之中，承受着病痛的折磨和由此带来的心理及环境压力，家属则因为亲情的存在，和病人又是利益共同体，在临床决策过程中往往会出现非理性的因素，这时需要外界理性的声音来纠偏。因此，医患共同决策还要求医生作为社会价值观的代表和理性的伙伴参与诊疗决策。

在这些要求下，医患双方通过沟通，在互相理解的基础上共同作出最适合病人个体、不背离社会伦理价值、较为理性的临床决策 [6-7] 。

1.2医患共同决策的困境

毫无疑问，病人都是有思想、有灵魂、有尊严、有感情、有社会关系的活生生的人，对自己疾病以及疾病的诊治有各种各样的考虑。这些考虑，无外乎生命的长度问题、生命的高度问题、医疗费用的支付问题、疾病歧视导致的病耻问题、亲情感受问题、个人的社会价值问题、诊疗的知情同意问题和对生命健康的陌生托付方--医者的戒备问题等。这些问题伴随存在，影响决策的权重系数不等，而且因时因事而变。同时，患者又置身诊疗信息缺乏、脆弱心理导致价值观摇摆、决策压力客观存在的境地，从而衍生出了无数交互存在的决策困境。

生命的长度在多数情况下是被第一位考量的，但医生往往无法给出个体生命长度的精准数值。在诊疗可导致生活质量影响，如对癌症化疗各类副作用的顾虑和误解下，在医疗支付能力无法满足疾病诊治预期的情况下，生存时间的延长期望可能会让位给其他因素。然而，生命长度计算公式的相关参数如何设定?永远是艰难的选择。更何况从不存在这样的计算公式。

生命的高度代表的是生活质量。疾病本身会降低生活质量，但器官毁损性的治疗，药物应用不可避免的各种高低概率毒性也会带来杀敌一千、自损八百的生活质量影响。为了长久存活的希望，患者可以承受诊疗带来的毒副反应，也可以通过更多的费用支出在一定程度上降低毒副作用的概率和程度，但如何平衡着实难以选择。

文章来源：《临床医学研究与实践》 网址: http://www.lcyxyjysj.cn/zonghexinwen/2020/1010/583.html

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